beeldmerk blijven leren

Leren doe je op veel verschillende manieren. Bijscholing is er een van. Er verandert veel in de zorg. Protocollen, het materiaal waarmee we werken, patiëntenstromen… Om hier goed op te kunnen blijven reageren, zorgen we ervoor dat onze mensen continu worden bijgeschoold. Maar beter willen worden vraagt vooral om een open houding. Als je kunt reflecteren op je eigen handelen, leer je zo ontzettend veel van alles wat je tegenkomt op een dag.

Loop je ergens tegenaan? Kan iets beter? Meld het!

Alleen als we het weten, kunnen we er iets aan doen. Gelukkig worden steeds meer zaken gemeld. In 2015 kwamen er 600 meldingen binnen. In 2016 waren dat er 1.013. Ingrid Prins, kwaliteitsmedewerker: ‘Er kan zich iets voordoen, klein of groot. Hoe groter het is, hoe meer je hoopt dat iemand het meldt. Niet alleen om het een volgende keer te kunnen voorkomen, maar ook omdat je niet wilt dat diegene ‘s avonds met buikpijn op de bank zit.’

Twee commissies

Calamiteitencommissie

Meldingen variëren van bedrijfsongevallen en feedback van ketenpartners tot VIM-meldingen en calamiteiten (zie Meldingen 2016).

  • In 2016 heeft de calamiteitencommissie in totaal zestien meldingen onderzocht. Zes ervan voldeden volgens de Inspectie voor de Gezondheidszorg aan de definitie ‘calamiteit’.
  • Bij een onderzoek wordt altijd het patiëntperspectief meegenomen. Om dit perspectief te horen, praat de commissie met de patiënt of zijn familie. Ook houdt de commissie de patiënt en/of familie op de hoogte van het onderzoek. Sinds 2016 doet de commissie dit zelf, zonder tussenkomst of betrokkenheid van het MT.

VIM-commissie

Voor alle meldingen geldt: niet de vergissing van de medewerker staat centraal, maar de omstandigheden waaronder mensen werken en de manier waarop de zorg is georganiseerd.

  • In de VIM-commissie (Veilig Incident Melden) zitten twee verpleegkundigen, twee chauffeurs, een intakecentralist en een uitgiftecentralist. Zo worden meldingen van alle kanten bekeken
  • Met VIM proberen we snel zicht te krijgen op eventuele vergissingen in het ambulancezorgproces
  • In 2016 zette de commissie een stap in de richting van prospectieve risicoanalyses. In voorgaande jaren werd alleen reactief gewerkt op basis van binnengekomen meldingen. In 2016 zijn twee risicoanalyses uitgevoerd: medicatieveiligheid en de presentatiestops van ziekenhuizen. Op basis van de analyses zijn maatregelen geformuleerd om de mogelijke risico’s zo veel mogelijk af te dekken

Twee voorbeelden

(Te)veel spullen mee in ambulance

Pompen van het ziekenhuis, tassen van de patiënt met zo veel kleding en toiletartikelen dat ze niet dicht kunnen, vazen met bloemen, rollators… Als de wagen een noodstop maakt, leveren deze spullen gevaar op. Bovendien wordt de bewegingsvrijheid beperkt.

De VIM-commissie heeft bijgedragen aan invoering van de regel dat maximaal één stuk afgesloten bagage mee kan. Patiënt en ziekenhuismedewerkers worden hier tijdig over geïnformeerd.

CO-meter met lege batterij

Zonder waarschuwing vooraf werd een CO-meter met een lege batterij aangetroffen. Dat is een potentieel gevaarlijke situatie.

De VIM-commissie zorgt ervoor dat de CO-meters vervroegd worden vervangen. Er komen exemplaren waarvan de batterij niet vervangen kan worden en die minimaal twee jaar meegaan. In plaats van één meter worden er bovendien twee meters geplaatst: één aan de monitor, één aan de parate tas. Als de ene niet werkt, doet de ander het wel.

Beter worden door te reflecteren

Het gaat er niet om een schuldige aan te wijzen. Calamiteiten onderzoeken we om herhaling van incidenten zoveel mogelijk te voorkomen. Daarom moet je open zijn over je eventuele aandeel bij een calamiteit. Maar dat is niet makkelijk. De impact is groot, voor alle betrokkenen.

‘Je komt altijd iets tegen waar je zelf nog niet aan had gedacht’

Congressen, trainingen, opleidingen… Volop kansen om je kennis te verdiepen. Een teamleider meldkamer, ambulancechauffeur en ambulanceverpleegkundige vertellen over de manier waarop zij zich verder ontwikkelen.

Ron Langenberg
teamleider Meldkamer

Ging in april met drie uitgiftecentralisten naar het EENA-congres in Praag

Martin Bierhaalder
ambulancechauffeur

Volgde in september een rijtraining in Duitsland

Jan Maaskant
ambulanceverpleegkundige

Deed het hele jaar een opleiding tot forensisch verpleegkundige